察布查尔县医疗保障局2025年度法治政府建设工作总结

    一、工作开展情况

（一）强化组织引领，压实法治建设责任。一是健全工作机制。成立由党组书记任组长的法治政府建设与行政执法工作领导小组，定期召开专题会议研究部署法治建设、基金监管、案卷审核等重点工作，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、业务股室抓落实的工作格局，确保法治建设与医保业务同部署、同推进、同考核。二是完善制度体系。修订完善重大行政决策、行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核、行政处罚裁量权适用等制度，严格执行规范性文件合法性审查、公平竞争审查，全年未发生违法违规决策、文件违法等问题，为依法行政提供坚实制度保障。三是强化学法用法。坚持领导干部带头学法、全员常态化学法，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政复议法》等法律法规12场次，开展案卷评查3次，积极参加上级业务练兵比赛，全局执法人员持证上岗率、培训合格率均达100%，依法行政能力持续提升。

（二）规范权力运行，推进依法行政提质。一是依法履行行政效能。严格落实权责清单制度，规范行政许可、行政检查、行政处罚、行政强制等行政行为，依法开展定点医药机构准入、退出、协议管理，优化医保经办服务流程，推进政务服务事项一网通办、就近能办、异地可办，切实提升群众获得感。二是严格落实“三项制度”。全面推行行政执法公示制度，通过政府网站、政务公开栏等渠道，主动公开执法主体、执法依据、执法流程、处罚结果，接受社会监督；全面落实执法全过程记录制度，为执法人员配备执法记录仪等设备，实现调查取证、文书制作、案件办理全程留痕、可溯可查；全面执行重大执法决定法制审核制度，未经法制审核或审核未通过不得作出决定，确保执法合法合规。

（三）聚焦基金安全，提升行政执法效能。一是强化日常监管与专项整治。以医保基金使用突出问题专项整治为抓手，采取日常稽核、智能监控、“双随机、一公开”、飞行检查、交叉检查相结合方式，实现对全县定点医药机构监管全覆盖。重点查处虚假就医、伪造票据、串换项目、盗刷套取、违规购药等违法违规行为，保持基金监管高压态势。二是从严查处违法违规行为。坚持依法监管、宽严相济、过罚相当原则，对轻微违规行为采取警示约谈、责令整改、信用承诺等柔性执法；对严重欺诈骗保行为坚决立案查处、顶格处罚。组织全县25家定点医疗机构、36家定点零售药店开展全覆盖自查，联合卫健、市场监管等部门深化联动执法，重点针对慢病资格违规认定、工伤人员医保待遇违规、65岁以上患者诊察费多收等问题精准发力，累计整改各类问题145条，追回违规基金72.35万元；高效回应群众诉求，办结医保热线与12345平台民生事项10件，切实解决群众急难愁盼。三是以“突击战”打破监管盲区堵点。紧盯医保结算高峰期、节假日等关键节点，对问题多发机构开展突击检查，依托医保智能监控系统实现“数据+疑点推送”融合。推动24家医疗机构自查自纠退缴违规基金90.49万元，整改率100%；配合州级飞行检查追回基金44.77万元；全面推行药品追溯码应用，实现61家医药机构全覆盖，从源头遏制“回流药”倒卖，保障群众用药安全。四是以“专项整治回头看”筑牢长效防线。建立问题台账销号机制，对排查发现的问题下达违约处理通知书，开展“回头看”强化督办，约谈机构负责人，暂停违规机构医保结算，确保整改落地。同时，通报典型案例、组织警示教育，推动两定医药机构合规使用医保基金意识显著提升；强化线索移送，累计向县纪委监委移送问题线索117条，向卫健、市监部门移交线索128条，形成监管合力。截至目前，累计立案8起，其中6起已结案，处罚金额12.75万元，其余2起正在办理。同步实施医保支付资格记分管理，涉及7家医疗机构18名医生，记分处理42分。通过新媒体曝光典型案例2起，形成“处罚+记分+曝光”多重震慑，违规成本明显提高。

（四）深化普法宣传，营造良好法治氛围。一是开展精准普法。结合基金监管宣传月、“12·4”国家宪法日等节点，通过线上线下联动，面向定点医药机构、参保群众、干部职工开展医保法律法规、基金监管政策宣讲35场次，发放宣传资料2000余份，提升全社会医保法治意识。二是强化行业引导。组织定点医药机构开展政策培训、警示教育、自查自纠，签订依法合规使用医保基金承诺书，督促落实主体责任，推动从“要我合规”向“我要合规”转变，构建共治共享、规范有序的医保基金使用环境。

 二、存在的问题

（一）法治思维与业务工作融合不够紧密。部分干部职工运用法治思维和法治方式破解医保监管难题、处置复杂问题的能力不足，存在“重业务、轻法治”“重经办、轻程序”现象，依法行政意识有待进一步强化。

（二）行政执法规范化水平仍有差距。行政执法“三项制度”落实不够均衡，执法全过程记录不够规范、案卷质量参差不齐；行政处罚裁量权运用不够精准，说理式执法、柔性执法运用不充分，执法精细化、标准化程度不高。

（三）基金监管法治效能有待提升。医保监管点多面广、监管力量薄弱，日常监管与专项整治衔接不够顺畅；部门协同监管、行刑衔接机制运行不够高效，线索移送、联合办案、信息共享不够常态化，法治监管震慑力需持续增强。

（四）法治队伍专业化建设滞后。专职法治、法制审核力量不足，多为兼职人员；执法人员法律专业素养、办案能力、政策把握水平参差不齐，系统法治培训针对性、实效性不强。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）强化政治引领，压实法治建设主体责任。一是统筹谋划推进。将法治建设纳入医保工作总体规划和年度重点工作，与业务工作同部署、同推进、同考核，把法治建设成效作为评价班子和干部履职的重要依据，推动法治建设与医保业务同频共振、同向发力。二是带头尊法学法。严格落实党组理论学习中心组学法制度，带头学习习近平法治思想、《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，全年组织专题学法、法治培训不少于4次，引领全局干部树牢法治思维、提升依法履职能力。

（二）聚焦依法履职，提升医保治理法治化水平。一是规范行政决策。严格执行“三重一大”集体决策制度，重大行政决策、重要政策制定、重大执法事项均履行合法性审查、集体讨论决定程序，聘请法律顾问全程参与，确保决策科学民主、合法合规。二是严格基金监管。坚持依法监管、精准执法，聚焦定点医药机构、参保人员等重点对象，常态化开展基金监督检查，严厉打击欺诈骗保、套取医保基金等违法行为，规范执法流程、完善执法台账，做到执法全过程留痕、可追溯，切实维护基金安全。三是优化法治服务。依法落实医保待遇保障政策，规范医保经办服务流程，推进医保政务服务事项标准化、规范化，全面落实政务公开制度，主动公开医保政策、办事流程、基金收支等信息，保障群众知情权、参与权、监督权。

（三）深化普法宣传，营造医保法治良好氛围。坚持“谁执法谁普法”责任制，党政主要负责人牵头抓总，扎实开展医保法治宣传教育。一是丰富宣传形式。结合“基金监管宣传月”“宪法宣传周”等节点，通过线上线下相结合的方式，深入定点医药机构、乡镇（街道）、村（社区）开展法治宣传，解读医保法律法规和政策规定，提升群众法治意识和维权能力。二是强化内部普法。组织干部职工开展法治知识测试、案例研讨、警示教育等活动，推动干部职工熟练掌握医保执法、经办服务相关法律法规，做到依法办事、规范服务。三是注重宣传实效。针对群众关心的医保报销、异地就医、基金监管等热点问题，精准开展普法宣传，引导群众自觉遵守医保法规，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

四、下一步工作计划

（一）压实法治责任。将法治建设纳入年度重点工作，落实党政主要负责人第一责任人职责，完善党组学法、重大决策合法性审查、法律顾问参与等制度，推动依法决策、规范用权。

（二）严格执法监管。全面落实行政执法“三项制度”，强化基金监管执法，常态化开展定点医药机构检查，严厉打击欺诈骗保行为，规范执法流程和案卷管理，提升执法规范化水平。

（三）优化法治服务。推进医保政务服务标准化，简化办事流程，落实政务公开，依法化解信访和行政争议，提升群众满意度。

（四）深化普法宣传。落实“谁执法谁普法”责任制，结合基金监管宣传月、宪法宣传周等开展法治宣传，强化干部职工法治培训，营造医保法治良好氛围。

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                     2026年3月4日