医疗机构设置申报资料

设置单位（人）：               地址：

联系人：                      联系方式：

申

请

核

定

项

目

名     称:

类     别:

选     址:

所有制形式:

经营性质:

床位（牙椅）:

服务对象:

诊疗科目:

投资总额:

其     他:

提交文件目录：

1.设置可行性研究报告                       2.选址报告   

3.建筑设计平面图                           4.设置申请单位（人）的基本情况证明

5.医疗机构法定代表人（负责人）签字表       6.医疗机构法定代表人任职证明

7.附申请设置单位或者申请人的如下资信证明

（1）学历证书或专业技术职务资格证书、户口簿、身份证、

（2）《执业资格证书》原件及复印件，原件用于备查，复印件留档；

（3）县级以上医院出具的体检表；

（4）离、退休医务人员须提交原工作单位意见及离、退休证件；

（5）业务用房产权证或租赁合约书、平面图、主要医疗设备和资信证明。

申请单位

名 称

所有制

形式

主要负责人 姓 名

年龄

专业

学历

身份证号

法人或

法人代表

年龄

学历

身份证号

选 址

联系电话

1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：

2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：

3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：

4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径：

5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：

6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：

7、拟设医疗机构的仪器、设备配备：

8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：

9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：

10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情：

11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：

12、拟设医疗机构的投资预算：

13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：

14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：

（1）学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书；

（2）县级以上医院出具的体检表；

（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；

（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；

（5）主要医疗设备和资信证明。

申请医疗

机构名称

法 人

主  要

负责人

地  址

电 话

1、选址的依据：

2、选址所在地区的环境和公用设施情况：

3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

4、占地和建筑面积：

设置单位（人）

地   址

资金总额：

其中：固定资金：                         流动资金：

固定资金来源

构成和数额

流动资金

构成和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金         万元和流动资金         万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年    月   日（公章）

财务部门或

其认定部门

意见

审查意见：

负责人签字：    

年    月   日（公章）

附   注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

姓  名

职  务

人事关系

所在单位

电  话

工作单位

地  址

电  话

家庭住址

电  话

签  字

年    月    日

人事关系

所在单位

                        （章）

                年    月    日

身份证

复印件

本医疗机构

印  章

                  法定代表人印章：

       
                                           年    月    日

姓  名

性 别

出生年月

专  业

技术职称

学  历

学  位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类  别

医师资格证书编码

户口所在地

身份证号

居住地址

简 历：

名称：　　　　　　　                        　　　　电话：

地址：　　　　　　　　　                        　　邮编：

所有制形式：（1）国营 （2）集体 （3）私营 （4）私人联合 （5）外资 （6）中外合资（7）其他 （　）

申请人姓名：

服务对象：

服务方式：　□门诊  □急诊  □住院  □家庭病床  □巡诊  □其它

诊疗时间：

病床数：　　　　　　　　               牙椅数：

占地面积：　　　　　　　　           　建筑面积：　　　

建筑面积中业务用房面积：

资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元

科室设置：

备注：

受

理

条

件

符合医疗机构设置规划

是□    否□

申 符合《医疗机构管理条例》第十条

（申请人提交材料齐全）

是□    否□

城市个体诊所符合《医疗机构管理条例实施细则》十三条、十五、十六条

是□    否□

有无《医疗机构管理条例实施细则》第十二条、第二十条

有□    无□

（如有要具体写明

相关内容）

经办人

意  见

签字：                    年   月   日

主管领导

意  见

签字：                    年   月   日

                                         主  任

意  见

签字：                    年   月   日

名  称：

选  址：

所有制形式：

床位(牙椅)：

经营性质：

服务对象：

  服务方式：

诊疗科目：

法定代表人(主要负责人)：

初  审

部  门

意  见

签字:         年   月   日

主  管

领  导

意  见

签字:         年   月   日

主  任

核  批

签字:         年   月   日